S.O.A.P
-Subjetivo
Se registra como se siente el paciente según de lo que explique o de lo que el doctor observe.. Estos datos se obtienen observando y analizando cómo se comporta el paciente, escuchado como explica sus síntomas y mediante a las preguntas que hace el medico durante la revisión.
- Ejemplo: Paciente manifiesta sentirse mejor, refiere nauseas después de almorzar, no pudo concilia el sueño, presenta epigastralgia.
-Objetivo
Registra datos como los signos vitales (pulso, presión arterial y peso), los resultados de la exploración física.
-Apreciación
Se escriben los diagnósticos y luego, se debe escribir un comentario sobre la evolución del paciente, exámenes auxiliares nuevos, incidentes, diagnósticos nuevos.
- Ejemplos: Paciente con evolución favorable, con funciones vitables estables, hace 3 dias que no realiza deposiciones, se procede a añadir lactulosa al Rp, examen de laboratorio: ANA positivo por lo cual se confirma el diagnostico de Lupus, se conversa con familiares sobre pronostico del paciente (anotar nombre del familiar y firma del familiar si corresponde), paciente cursa durante la noche con taquicardia se toma un EKG donde muestra fibrilación auricular.
Puede escribirse de manera continua o en guiones, en resumen, la apreciación muestra la evolución del paciente durante su estancia hospitalaria y los cambios que existen de un día a otro. Esta prohibido repetir la apreciación o hacerlo breve.
- Ejemplos de como NO hacerlo:
1. Pacientes con evolución favorables, ver Rp (indicaciones).
2. Paciente con evolución estacionaria, mal pronóstico.
3. Seguir indicaciones médicas.
–Plan
En este apartado se coloca en plan diagnostico o terapeutico
- Ejemplo:
Plan diagnostico: Se solicita urea, creatinina, radiografía de tórax. Se programa Tomografía para el día 01/01/25 a las 9am
Plan terapéutico: Se suspende ceftriaxona y se añade meropenem por mala evolución. Neurología responde interconsulta y sugiere añadir fenitoína a las indicaciones médicas.
Visita médica de la tarde
En coordinación con el residente, se procederá a realizar una breve visita médica por la tarde, la cual consiste en:
- Revisar los exámenes auxiliares que llegaron después de la visita médica
- Replantear los diagnósticos médicos en base a los exámenes de laboratorio o eventos clínicos.
Ejm:
1. Paciente presenta hipotensión, diagnostico shock septico se deja nuevas indicaciones.
2. Paciente cursa con palpitaciones, se toma un EKG y se diagnostica Fibrilación auricular - Realizar comentarios (Apreciación) en la historia clínica con respecto a algún incidente.
- Realizar ordenes de laboratorio en caso amerite.
- Modificar las indicaciones médicas en caso amerite. (En coordinación con el médico asistente/residente)
- Está prohibido que el interno de informe médico a los familiares, solo está autorizado a dar informe el médico residente. En caso de que el familiar le pregunte, limitarse a responder de la siguiente forma: ”El Doctor ____________ esta encargado del caso, el le dará información”.
